Логотип сайта
Каталоги
Облако тегов
Самое обсуждаемое

Изучение истории болезни больного с диагнозами: ИБС: прогрессирующая стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь 3 стадии II степени, очень высокий риск. Порядок проведения обследования, результаты анализов, наблюдение и лечение.

Рубрика: Медицина
Вид: история болезни
Язык: русский
Дата добавления: 26.03.2010
Размер файла: 41,2 K


Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже.


1. История болезни: прогрессирующая стенокардия напряжения. Атеросклероз аорты. Гипертоническая болезнь III стадии, III степень, риск 4
Причины развития ишемической болезни сердца. Постановление предварительного диагноза "Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постинфарктный кардиосклероз" на основании жалоб, анамнеза и клинических проявлений. Обследование пациента, назначение лечения.
история болезни [37,8 K], добавлена 23.01.2012

2. Стенокардия напряжения I степени, гипертоническая болезнь III стадии, риск 4 (очень высокий)
Жалобы, отражающие стенокардию напряжения в совместимости с гипертонической болезнью и хроническим холециститом. Схема обследования органов и систем организма, определение необходимых анализов. Обоснование клинического диагноза и назначение лечения.
история болезни [25,2 K], добавлена 28.10.2009

3. Ишемическая болезнь сердца. Прогрессирующая стенокардия
Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца, прогрессирующая стенокардия. Жалобы больного при госпитализации на перебои в работе сердца и слабость. Обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения. Результаты обследования, план лечения.
история болезни [20,9 K], добавлена 04.02.2010

4. Ишемическая болезнь сердца: стенокардия III ФК. Гипертоническая болезнь II стадии, III степени, очень высокого риска
Изучение жалоб, истории жизни больного и анамнеза заболевания. Установление диагноза на основе анализа состояния основных органов и систем, данных лабораторных и инструментальных методов исследования. План лечения стенокардии и гипертонической болезни.
история болезни [33,7 K], добавлена 16.01.2013

5. Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения (стабильная) III степени. Гипертоническая болезнь: III стадии, 3 степени
Общее описание и признаки стабильной стенокардии напряжения, характерные для нее жалобы больного. Этапы обследования и необходимые анализы в стационаре. Построение предварительного диагноза и его обоснование. Исследование больного с анализом результатов.
история болезни [63,9 K], добавлена 28.10.2009

6. Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения. Гипертоническая болезнь, очень высокая группа риска
Жалобы больного на сжимающие боли за грудиной, сердцебиение, перебои в работе сердца, головные боли в затылочной области, общую слабость, недомогание. Диагноз на основании методов исследования: ИБС, стенокардия напряжения, гипертоническая болезнь.
история болезни [37,5 K], добавлена 28.10.2009

7. Гипертоническая болезнь I степени. ИБС, стабильная стенокардия
Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение. Обследование основных органов и систем пациента, данные лабораторных и инструментальных исследований. Постановка диагноза: гипертоническая болезнь 3 стадии, гипертонический криз. Методы лечения.
история болезни [40,7 K], добавлена 15.05.2013

8. Ишемическая болезнь сердца
Классификация ишемической болезни сердца: внезапная коронарная смерть, стенокардия, инфаркт миокарда, кардиосклероз. Выявление факторов риска. Патогенез ишемической болезни сердца. Исследование сердечно-сосудистой системы. Лечение инфаркта миокарда.
реферат [327,1 K], добавлена 16.06.2009

9. Стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс
Ишемическая болезнь сердца, перенесенный острый инфаркт миокарда. Семейный анамнез и наследственность. План обследования и лечения. Данные физических и инструментальных методов исследования. Электрокардиограмма, коронарография и заключения к ним.
история болезни [46,1 K], добавлена 09.12.2010

10. Гипертоническая болезнь 3 степени, 3 стадии, риск 4 (очень высокий)
Симптомы больного, жалобы, анамнез жизни, перенесенные заболевания. Результаты осмотра пациента, исследование всех его систем, лабораторные исследования. Клинический диагноз гипертонической болезни, анализ синдрома артериальной гипертензии. План лечения.
история болезни [47,0 K], добавлена 30.04.2014

Другие работы, подобные ИБС: прогрессирующая стенокардия


Алтайский государственный медицинский университет.

Кафедра факультетской терапии

Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Осипова И.В.

Преподаватель:

Куратор:

Академическая история болезни

Больной:

Клинический диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия, перенесенный ИМ. Гипертоническая болезнь 3 стадии II степени, очень высокий риск (возраст, пол, ИБС: прогрессирующая стенокардия, атеросклероз аорты), ХСНО.

Барнаул, 2007г.

Алтайский Краевой Госпиталь Ветеранов Войн

Палата №9

Терапевтическое отделение.

Дата поступления: 10.01.2007г

Начало курации: 26.01.2007г

Проведено койко-дней-20

Дата выписки: 30.01.2007г

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:

Ф.И.О.:

Возраст (год рождения): 50лет (22.07.1956г.)

Место жительства: г Барнаул, ул Черемуховая 30-28

Место работы: ЧП Пияров, водитель газели.

Группа крови: I(0), Rh +

Клинический диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия, перенесенный ИМ. Гипертоническая болезнь 3 стадии, II степени, очень высокий риск (возраст, пол, ИБС: прогрессирующая стенокардия, атеросклероз аорты), ХСНО.

Госпитализация: плановая

Дата и время поступления: 10.01.2007г., в 12:00

Дата курации: 26.01 - 30.01

ЖАЛОБЫ

На периодические сжимающие боли за грудиной, с иррадиацией в левую лопатку, возникающие при выполнении физической нагрузки (при подъеме на несколько этажей, беге) и/или эмоциональном напряжении. Боли продолжаются 5 - 10 минут, проходят в покое.

На быструю утомляемость, слабость.

На повышение АД до 180/100.

На частые головные боли разной интенсивности, распирающие, локализуются преимущественно в области затылка, возникающие во второй половине дня.

На одышку, возникающую при физической нагрузке и/или эмоциональном перенапряжении.

Вывод: в патологический процесс вовлечена нервная система, но тяжесть состояния пациента определяет патология сердечно-сосудистой системы.

ANAMNESIS MORBI

По словам больного первые признаки заболевания появились в 2003 году. Возможными причинами считает полученную в 2003 году психическую травму, в связи с потерей имущества. У больного появились сжимающие боли за грудиной, одышка, через несколько месяцев перенес ИМ (нетрансмуральный), после госпитализации по поводу ИМ состояние улучшилось, боли и одышка появлялись только при чрезмерных нагрузках и имели непродолжительный и мало интенсивный характер.

В конце декабря отметил увеличение количества, продолжительности и интенсивности данных симптомов, возникающих при выполнении физической нагрузки и/или эмоциональном напряжении.

В начале ноября впервые отметил повышение АД, которое поднималось до 180/100, появились головные боли, возникающие чаще после обеда. Последний месяц головная боль и повышение АД отмечает практически каждый день, появилась слабость, утомляемость.

Вывод: заболевание хроническое, прогрессирующее.

ANAMNESIS VITAE

Борис Алексеевич Едыкин родился 22.07.1956 в Павловском районе, пос Павловск Алтайского края. Родился доношенным. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Развитие в детстве и во время учебы соответствовало норме. Закончил 10 классов. Всю жизнь работал шофером.

Женат, есть дочь.

Перенесенные операции: в 1970 году аппендэктомия.

Травм не было.

Перенесенные заболевания: Нетрансмуральный ИМ, ОРВИ, болезнь Боткина.

Алкоголем не злоупотребляет. Курил в молодости по пачке в день. Долгое время практически не курит (курит только тогда, когда употребляет алкоголь). Питание нерегулярное, что связано с режимом работы, неполноценное. Больной любит употреблять острую, соленую пищу.

Гемотрансфузии отрицает.

Туберкулез, сифилис, злокачественные новообразования, аллергические заболевания у себя и у родственников отрицает.

Наследственность.

I

II

1

III

Легенда: III2 - пробанд, мужчина 50 лет, страдает ГБ, ИБС (прогрессирующая стенокардия).

III1сестра - ГБ.

III3 брат - здоров.

II1 - мать пробанда, умерла от инсульта.

II2 - отец, 80 лет, чем болеет не знает.

I1 - дедушка по материнской линии, умер от туберкулеза.

I2 - бабушка по материнской линии, умерла в 70 лет, от чего не знает.

I3 - бабушка по отцовской линии, чем болела и от чего умерла не знает.

I4 - дедушка по отцовской линии, ничего о нем не знает.

Заключение: Налицо отягощенная наследственность по заболеваниям сердечно-сосудистой системы..

Вывод: при анализе анамнеза жизни можно выявить следующие факторы способствующие основному заболеванию: наследственность, возраст, пол, эмоциональный стресс, особенности питания (нерегулярное, злоупотребление соленым, острым), профессиональные вредные факторы.

STATUS PRAESENS COMMUNIS

Общее состояние больного удовлетворительное. Положение в постели активное. Больной самостоятельно передвигается. Сознание ясное. Выражение лица веселое. Поведение адекватное. Эмоции сдержаны, выразительны. Слух в норме. Голос громкий.. На вопросы отвечает адекватно. Телосложение пропорциональное. Конституция гиперстеническая. Рост - 174 см, вес - 101 кг.

Кожные покровы и слизистые оболочки бледные. Высыпания, расчесы, геморрагии, сосудистые звездочки, ксантеллезы отсутствуют. Эластичность кожи сохранена. Потливость умеренная. Ногти без патологии. В волосах признаки седины.

Подкожная жировая клетчатка умеренная, в основном на передней брюшной стенке. Толщина складки ниже угла лопатки 1 см.

Периферические лимфатические узлы Подчелюстные, паховые не увеличены, овальной формы, мягкие; поверхность гладкая, подвижные, без спаянности с кожей и между собой, безболезненны. Затылочные, шейные, подъязычные, над- и подключичные, подколенные, лимфоузлы не пальпируются, место пальпации безболезненно.

Мышцы. Тонус мышц, их сила не снижены. При пальпации безболезненны. Уплотнений, гипертонуса, гиперкинеза нет.

Костно-суставной аппарат. Кости без видимых деформаций. Утолщений и неровностей надкостницы нет. Искривления позвоночника не наблюдается. Объем активных и пассивных движений в суставах полностью сохранен.

Органы дыхания. Число дыханий - 18 в минуту, ритмичное, смешанное. Форма носа не изменена. Дыхание носовое свободное. Деформации гортани не наблюдается. Грудная клетка гиперстеническая, при глубоком вдохе умеренно подвижна. Обе половины участвуют в дыхании равномерно. Лопатки и ключицы расположены симметрично. Лопатки плотно прилегают к спине. При пальпации в межреберных промежутках, грудинно-реберных и грудинно-ключичных сочленениях безболезненна. Тонус мышц в норме, грудная клетка умеренно резистентна. Голосовое дрожание во всех участках легких проводится одинаково. Перкуссия сравнительная по 9 парным точкам:

I - среднеключичная линия, II межреберье.

II - над ключицами.

III - под ключицами.

IV - среднеподмышечная линия, III межреберье.

V - среднеподмышечная линия, V межреберье.

VI - над лопатками.

VII - межлопаточное пространство на уровне верхнего угла лопатки.

VIII - межлопаточное пространство на уровне нижнего угла лопатки.

IX - под нижними углами лопаток.

Перкуторный звук ясный, легочный.

Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушки справа и слева 4 см. Ширина полей Кренига 6 см. Нижняя граница правого легкого:

Окологрудинная линия - V межреберье;

Среднеключичная линия - VI межреберье;

Переднеподмышечная линия - VII межреберье;

Среднеподмышечная линия - VIII межреберье;

Заднеподмышечная линия - IX межреберье;

Лопаточная линия - X межреберье;

Околопозвоночная линия - X межреберье.

Нижняя граница левого легкого:

Переднеподмышечная линия - VII межреберье;

Среднеподмышечная линия - VIII межреберье;

Заднеподмышечная линия - IX межреберье;

Лопаточная линия - X межреберье;

Околопозвоночная линия - X межреберье.

Подвижность нижнего края правого легкого:

Среднеключичная линия - 4см;

Среднеподмышечная линия - 6см;

Лопаточная линия - 4см.

Левого:

Среднеподмышечная линия - 6см;

Лопаточная линия - 4см.

Аускультация: дыхательный шум везикулярный. Хрипов, крепитации, щума трения плевры не обнаружено.

Органы кровообращения. Исследование сердца.

Область сердца и сосудов не изменена. Сердечный горб и патологическая пульсация отсутствуют. Верхушечный и сердечный толчки визуально не определяются. Пульсация в эпигастральной области и в яремной ямке отсутствует.

Пальпация. Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см по среднеключичной линии, средней силы, площадью около 2 см2. Сердечный толчок не определяется, симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный.

Перкуссия. Границы относительной тупости сердца:

Верхняя: III межреберье, на 1 см кнаружи от левого края грудины;

Правая: IV межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины;

Левая: V межреберье на уровне среднеключичной линии.

Границы абсолютной тупости сердца:

Верхняя: IV межреберье, на 1 см кнаружи от левого края грудины;

Правая: IV межреберье по правому краю грудины;

Левая: V межреберье на 3см кнаружи от правого края грудины.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье = 7 см

При аускультации: тоны сердца:

Верхушка сердца - I тон, митральный клапан;

II межреберье справа у края грудины - II тон, клапан аорты;

II межреберье слева у края грудины - II тон, клапан легочного ствола;

IV межреберье справа у края грудины - II тон, трехстворчатый клапан;

Точка Боткина (III межреберье слева у края грудины) - II тон, клапан аорты;

Точка Наунина (IV межреберье слева у края грудины) - I тон, митральный клапан;

Точка Левиной (под мечевидным отростком) - I тон, трехстворчатый клапан.

Все тоны сердца приглушены. Акцент II тона на аорте (II межреберье справа у края грудины, Точка Боткина). Шумов нет. Признаков раздвоения и расщепления нет. Плевроперикардиальный шум и шум трения перикарда отсутствуют.

ЧСС - 80 уд/мин. Ритм правильный.

Состояние периферических вен не изменено. Патологической пульсации нет. Сосудистая стенка эластична. Пульсация на периферических сосудах сохранена. Пульс - 80 уд/мин, ритмичный, полный, твердый, большой, синхронный на обеих руках. Дефицита пульса нет. Пульс артериол концевых фаланг отсутствует. АД на обеих руках = 160/90мм.рт.ст. При аускультации сонных, подключичных, бедренных артерий патологии не выявлено. Симптом «волчка», усиленный тон Траубе, двойной шум Дюрозье, стенотический шум над брюшной аортой, симптом Сиротинина-Куковерова отсутствуют. Варикозного расширения вен, покраснения кожи над ними, уплотнений и болезненности нет.

Органы пищеварения. Язык - розовый, влажный; язвы, трещины отсутствуют, слабый налет. Десны, мягкое и твердое нёбо розовой окраски, слизистая - без патологий. Миндалины без патологических изменений. Гиперемии, кровоизлияний, налета на глотке нет.

Зубная формула:

П - протез; К - кариес; О - зуб отсутствует.

Живот круглый, симметричный, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики нет, выбухания нет. Округлость живота на уровне пупка - 90 см. Поверхностная пальпация: температура и влажность на симметричных участках одинакова. Живот мягкий, безболезненный. Напряжения мышц - нет, опухолевых образований и грыж не обнаружено. Расхождения мышц по белой линии живота - нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует. Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско:

Сигмовидная кишка (левая подвздошная область) диаметр = 3 см, плотная, бугристая, безболезненная, подвижная.

Слепая кишка (правая подвздошная область), диаметр = 4 см, плотная, бугристая, безболезненная, подвижная.

Восходящая кишка (правая мезогастральная область живота), диаметр = 3 см, плотная, бугристая, безболезненная, подвижная.

Поперечно-ободочная кишка (надпупочная область), диаметр = 4см, плотная, бугристая, безболезненная, подвижная.

Нисходящая кишка (левая мезогастральная область живота), диаметр = 3см, плотная, бугристая, безболезненная, подвижная.

Перкуссия. Свободная и осумкованная жидкость отсутствует.

Печень. Поверхность гладкая, безболезненная. Край ровный. Размеры по Курлову: первый = 10см, второй = 9см, косой = 8см. Френикус-симптом, симптомы Ортнера и Курвуазье отрицательные.

Селезенка по Образцову-Стражеско не пальпируется. Пальпация по Сали: 45см. Безболезненная.

Органы мочевыделения. Припухлости, отека в почечной области нет. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпация стоя, лежа, на правом боку, на левом боку, коленно-локтевое положение - не пальпируется. Болезненности по ходу мочеточников нет.

Пальпация надлобковой области безболезненна. Наружные половые органы в норме.

Мочеиспускание нормальное, безболезненное. Диурез 5-6 раз в сутки.

Нервная и эндокринная системы. Движения в конечностях координированы. Орто-клиностатическая проба и зрачковые рефлексы сохранены. Глазные симптомы: экзофтальм, Грефе, Мебиуса, Штельвага отсутствуют. Тремора рук, вен, языка нет. Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп не отмечается. Гигантизма, кретинизма, гипогонадизма нет. Лицо симметрично. Косоглазия нет. Зрачки одинаковы по форме и величине. Аккомодация, конвергенция в норме. Нистагм отсутствует. Чувствительность кожи не нарушена. Гипергидроза нет. Щитовидная железа не увеличена, консистенция эластичная, поверхность ровная.

Заключение: Обнаружены признаки артериальной гипертонии -акцент II тона на аорте (II межреберье справа у края грудины, Точка Боткина), расширение сосудистого пучка.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ, ОБОСНОВАНИЕ

Диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия. Перенесенный ИМ Гипертоническая болезнь 3 стадия, II степени, очень высокий риск (возраст, пол, ИБС: прогрессирующая стенокардия, атеросклероз аорты), ХСНО.

На основании жалоб (на сжимающую боль за грудиной, одышку появляющихся во время физических или эмоциональных нагрузок, имеющих тенденцию к прогрессированию- увеличение длительности, интенсиности данных симптомов) и анамнестических данных (факторы риска, физическое, эмоциональное напряжение) ставится прогрессирующая стенокардия.

Гипертоническая болезнь обосновывается анамнестическими данными, жалобами на повышение давления и объективным осмотром (акцент II тона на аорте, расширение сосудистого пучка, неврологическая симптоматика). Максимальные цифры повышения АД - 180/100 мм. рт. ст., что позволяет поставить II степень заболевания, а наличие клинического проявления поражения органов-мишеней (ИБС: прогрессирующая стенокардия) свидетельствует в пользу 3 стадии. Наличие таких факторов риска как возраст, пол, ИБС: прогрессирующая стенокардия обосновывает постановку группы очень высокого риска.

ХСНО - т.к. у пациента нет жалоб и нет объективных данных, указывающих на наличие нарушения кровообращения (нет признаков застоя крови ни в малом, ни в большом кругах кровообращения).

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.

1. Общий анализ крови (количество эритроцитов, Hb, СОЭ, лейкоциты, лейкоцитарная формула возможность обнаружить воспаление, анемию, либо компенсаторный эритроцитоз);

2. Общий анализ мочи, для выявления патологии почек - при ГБ - протеинурия.

3. Биохимическое исследование крови (билирубин, креатинин, холестерин - указывают на потологию печени, почек; повышенный холестерин способствует дальнейшему развитию атеросклероза; калий, натрий, АЛТ, АСТ - маркеры, указывающие на наличие ИМ);

4. Исследование крови на сахар, для выявления СД.

5. ЭКГ (для выявления признаков возможного ИМ, ИБС: прогрессирующей стенокардии , наличия ГЛЖ, других изменений);

6. ЭхоКГ (для выявления пороков сердца, ГЛЖ и т. д.)

7. Шестиминутная проба.

Лабораторные данные.

Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой. 11.01.07г

Эритроциты - 4,88•1012/л;

Hb - 170 г/л;

Лейкоциты - 5.3•109/л;

СОЭ - 8 мм/ч;

Лейкоцитарная формула: Эозинофилы - 1;

Сегменто-ядерные нейтрофилы - 57;

Лимфоциты - 38;

Моноциты - 4.

Заключение: Все показатели в норме.

Общий анализ мочи. 11.01.0

Цвет:с/ желтая;

Мутность: прозрачная;

Удельный вес: 1018;

Белок: отрицательно;

Сахар: отрицательно;

Эпителий: 0-1 в полях зрения;

Лейкоциты: 0-1 в полях зрения.

Заключение: Все показатели в норме.

Биохимическое исследование крови. 11.01.07г

Билирубин: общий - 13,4 ммоль/л;

Холестерин: 7,02 ммоль/л

Креатинин: 90 мкмоль/л (N - 53-115)

Калий: 4.6

Натрий: 143

АЛТ: 0,42

АСТ: 0,50

Общий белок 66,9

Сулемовая проба 1,9

Диастаза крови 18,0

Тимоловая проба 1,0

Заключение: в биохимическом анализе повышенное содержание общего холестерина. Остальные показатели в норме.

Дополнительные методы исследования

ЭКГ 12.01.07г

Заключение: ЧСС = 101 уд/мин, ритм правильный (длина интервалов R-R не различается больше, чем на 10%), синусовый (зубец Р определяется перед комплексом QRS, положительный в стандартных отведениях),. Горизонтальное положение ЭОС.

Индекс Соколова - Лайона (R V5 -V6 + S V1 -V2) =22 мм (норма).

Корнельский индекс (R AVL + S V3) = мм (норма).

ЭхоКГ 12.01.07г

Размерные показатели

Толщина МЖП (в диастолу)

10 мм

Толщина ЗСЛЖ (в диастолу)

10 мм

Систолическая экскурсия МЖП

6 мм

Систолическая экскурсия ЗСЛЖ

11 мм

Размер ЛП

36 мм

КДР ЛЖ

53 мм

КСР ЛЖ

33 мм

КДР ПЖ

20 мм

Внутренний диаметр фиброзного кольца аортального клапана

27 мм

Индекс массы миокарда ЛЖ

101г/кв. м

Гемодинамические показатели

УО

91,21 мл

СВ

6,5 л/мин

ФВ

67,39 %

Заключение: Нет снижения диастолической функции и регургитации. Атеросклероз аорты.

Шестиминутная проба 13.01.07.г Больной прошел около 600 метров, без признаков сердечной недостаточности (тахикардии, одышки и т.д.).
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ, ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Клинический диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия, перенесенный ИМ. Гипертоническая болезнь 3 стадии II степени,очень высокий риск (возраст, пол, ИБС: прогрессирующая стенокардия, атеросклероз аорты), ХСНО.
ИБС (прогрессирующая стенокардия) ставим на основании жалоб и анамнестических данных, прогрессирующая стенокардия обосновывается увеличением длительности, интенсивности болей в течение последнего месяца, с тенденцией к последующей прогрессии.
Гипертоническая болезнь обосновывается анамнестическими данными, жалобами на повышение давления и объективным осмотром. Максимальные цифры повышения АД - 180/100 мм.рт.ст., что позволяет поставить II степень заболевания, а наличие клинического проявления поражения органов-мишеней (ИБС: прогрессирующая стенокардия) свидетельствует в пользу 3 стадии. Наличие таких факторов риска как возраст, ИБС:прогрессирующая стенокардия, обосновывает постановку группы очень высокого риска.
ХСН0 подтверждается данными ЭхоКГ: нет признаков сердечной недостаточности. Шестиминутная проба. Больной прошел около 600 метров без признаков сердечной недостаточности (одышки, тахикардии и пр.)
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Ведущим синдромом основного заболевания является боль за грудиной. Подобные боли могут наблюдаться при инфаркте миокарда, болезнях пищевода (спазм пищевода, пищеводный рефлюкс, разрыв пищевода), язвенной болезни желудка, остеохондрозе шейного и грудного отдела позвоночника, синдроме передней грудной стенки, синдроме передней лестничной мышцы, повреждении ребер, опоясывающем лишае, пневмотораксе, пневмонии с вовлечением плевры, заболеваниях плевры, ТЭЛА.
Поскольку данный больной уже перенес ИМ (нетрансмуральный), то возможно повторное развитие ИМ, поэтому, считаю логичным провести дифференциальную диагностику стенокардии с нетрансмуральным ИМ.
Прогрессирующую стенокардию от нетрансмурального ИМ можно отдифференцировать по данным ЭКГ (в данном случае на кардиограмме нет ни депрессии, ни подъема ST, нет и инверсии зубца T, встречаемых при ИМ).
В данном случае более информативна ферментативная диагностика (при ИМ повышается концентрация МВ-КФК, миоглобина, тропонинов Т и I, АСТ, АЛТ более, чем в два раза, а при прогрессирующей стенокардии повышение ферментов не более, чем на 40%. У данного пациента повышения АСТ и АЛТ вообще не произошло.
Также при ИМ длительность и интенсивность болей более выражены, а также имеется полное отсутствие эффекта от нитроглицерина. У пациента - боли в течение 5-10 минут, проходящие в покое и при приеме нитроглицерина.
Исходя из всего вышеперечисленного можно без сомнения исключить наличие у данного пациента ИМ, поэтому диагноз прогрессирующая стенокардия остается в силе.

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ,

ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

ИБС - заболевание миокарда, обусловленное острым или хроническим несоответствием потребности миокарда в кислороде и реального коронарного кровоснабжения сердечной мышцы, которое выражается в развитии ишемии, ишемического повреждения, а затем некроза и сопровождается нарушением систолической и диастолической функции сердца.

Этиология:

1Атеросклероз 95-98%

2 Врожденные аномалии развития артерий

3 Воспалительные заболевания коронарных артерий

4 Сифилитический аортит

5 Расслаивающая аневризма грудного отдела аорты

6 Эмболия коронарных артерий

7 Аортальные пороки сердца

8 ТЭЛА

Факторы риска ИБС:

Немоджифицируемые:

А. Возраст 50-60 лет

Б. Пол мужской

В. Отягощенная наследственность.

Модифицируемые:

А. Дислипидемии (увеличение ХС, ТГ, ЛПНП, ЛПОНП; снижение ЛПВП)

Б. Артериальная гипертензия

В. Курение

Г. Ожирение

Д. Нарушение углеводного обмена (гипергликемия, СД)

Е. Гиподинамия

Ж. Нерациональное питание

З. Гипергомоцистеинемия.

Патогенез

Главное звено патогенеза ИБС - ишемия миокарда.

Кратковременное или длительное сужение коронарной артерии снижает перфузию миокарда и создает ситуацию несоответствия потребности и возможности. В норме соответствие регулируется и контролируется потребностью миокарда в кислороде за счет изменения коронарного сопротивления, а следовательно и кровотока. Количество кислорода экстрагируемого миокардом из крови относительно постоянно и достаточно велико. Так называемая метаболическая регуляция обеспечивает изменение коронарного сопротивления и поддерживает адекватный кровоток.

Крупные эпикардиальные артерии у здоровых лиц служат резервуаром и рассматриваются лишь как проводящие сосуды. В то же время интермиокардиальные артерии в норме могут значительно изменять свой тонус и поэтому рассматриваются как резистивные.

Субъинтимальные расположения атеросклеротиеских бляшек неодинакова в различных сегментах коронарной сети. Увеличение размеров этих бляшек ведет к сужению сосуда. Есть связь между пульсирующим кровотоком и размером стеноза. Так, в случаях когда степень стеноза сосуда достигает 75% от общей площади просвета, требуемого максимального увеличения кровотока в ответ на возрастающую потребность миокарда в кислороде достичь уже не возможно. Если степень стеноза 80%, то уменьшение кровотока возможно и в состоянии покоя. Дальнейшее, даже очень небольшое увеличение степени стеноза приводит к значительному ограничению коронарного кровотока и появлению ишемии миокарда.

Хорошее состояние коллатеральных сосудов способно поддерживать нормальное функционирование миокарда в покое, но не повышенную потребность миокарда в кислороде. При значительном стенозе эпикардиальной артерии (70% и более) дистально расположенные резистивные артерии расширяются, сопротивление их уменьшается и тем самым обеспечивается поддержание адекватного коронарного кровотока. При этом постстенотическое давление падает, при максимальном расширении резистивных сосудов миокардиальный кровоток становится зависим от давления в той части венечной артерии, которая расположена дистальнее места обструкции. Уже на этом этапе возможны варианты: патологический спазм венечной артерии, образование небольших тромбоцитарных пробок. Все это ведет к ишемии миокарда.

Повышение потребности миокарда в кислороде сопровождается гиперпродукцией катехоламинов, что имеет место при стрессовых ситуациях. По Ф.З. Меерсону высокая концентрации катехоламинов сопровождается активацией перикисного окисления липидов, активацией фосфолипаз, выходом протеолитических ферментов, повреждением мембран. В саркоплазме накапливается избыток ионов кальция, что обуславливает контрактуру миофибрилл с дальнейшим развитием очагов повреждения миокарда. Обращается внимание также на последствия функциональной перегрузки сердца, особенно малотренированного. Физическое напряжение, как правило, сочетается с нервно-эмоциональным, что может обусловить развитие патологических сдвигов, вплоть до некроза миокарда.

Еще один важный фактор - состояние гемостаза. В результате многократного анализа ряда коагулологических показателей (факторы V, VII, VIII, антитромбин III, фибриноген и фибринолитическая активность) установлено, что уровень фибриногена наряду с активностью фактора VII свертывания крови, тесно и независимо, особенно в первые 5 лет наблюдения, связан со смертностью от сердечно-сосудистых причин, среди которых наиболее часто встречалась ИБС. Более того, существует взгляд на нестабильную стенокардию, как на несостоявшийся тромбоз. Таким образом, не «арифметическое сужение», а разрушение бляшки активизирует тромбоциты, что и ведет к ишемии. Этот процесс в свою очередь активизирует тромболитические реакции. Если последние пройдут успешно, то это будет «только» нестабильная стенокардия, если безуспешно, увы, - инфаркт миокарда.

В последние годы все большее значение в понимании функционального резерва при ряде заболевание, в том числе и при ИБС, придается диастолической функции левого желудочка. Оказалось, что даже при отсутствии выраженных нарушений гемодинамики почти у половины обследуемых выявлена диастолическая дисфункция левого желудочка, а также увеличение предсердного вклада в наполнение последнего в среднем до 50%, в то время как у здоровых людей не превышает 30%.

Итак, ишемия наступила. Дальше нарушается механическая, биохимическая и электрическая функции миокарда и, как следствие, нарушение процессов сокращения и расслабления. Наиболее уязвимы субэндокардиальные отделы миокарда, поэтому ишемия этих участков развивается в первую очередь. При территориальном распространении ишемии может наступить транзиторная недостаточность. Ишемия области сосочковых мышц может осложниться недостаточностью предсердно-желудочкового клапана.

Беды от ишемии продолжаются - фокальные нарушения сократимости левого желудочка сопровождаются сегментарным выбуханием или дискинезией и снижением насосной функции миокарда. В основе перечисленного - изменение метаболизма клеток, их функции и структуры. При наличии кислорода нормальный миокард метаболизирует жирные кислоты и глюкозу в углекислый газ и воду. В условиях дефицита кисторода жирные кислоты не могут окисляться, а глюкоза превращается в лактат; рН внутри клетки снижается. В миокарде уменьшаются запасы высокоэнергетических фосфатов, аденозинтрифосфата, креатинфосфата. Нарушение функции клеточных мембран приводит к недостатку оинов К и поглощению миоцитами ионов Мg.

При ишемии происходит расстройство электрофизиологических процессов, что заметно по ранним нарушениям реполяризации, проявляющимся инверсией зубца Т, а позже - преходящей депрессией сегмента ST (субэндокардиальная ишемия). Электрическая нестабильность может вести к желудочковой тахикардии и даже фибрилляции желудочков.

У определенной группы больных развитие тромботического поражения коронарной артерии может быть следствием аутоиммунных антифосфолипидных реакций. Антитела к фосфолипидам рассматриваются как гетерогенная популяция аутоантител, которые реагируют с фосфолипидными детерминантами биомембран различных клеток.

Классификация ИБС:

1. Внезапная сердечная смерть

2. Стенокардия

Стабильная стенокардия (ФК I- IV)

Нестабилбная стенокардия

Впервые возникшая стенокардия

Прогрессирующая стенокардия

Ранняя постинфарктная или послеоперационная стенокардия

Спонтанная (вазоспастическая, вариантная, Принцметала) стенокардия

3. Безболевая ишемия миокарда

4. Микроваскулярная стенокардия

5. ИМ

Трансмуральный

Нетрансмуральный

6. ПИКС

7. ХСН (форма, стадия, ФК)

8. Нарушения сердечного ритма и проводимости, с указанием формы.

Прогрессирующая стенокардия:

Патогенез:

Разрыв капсулы фиброзной бляшки в венечной артерии, что провоцирует образование тромба с неполным закрытием просвета сосуда. Наличие тромба препятствует адекваиному кровотоку - клиника нестабильной стенокардии. Разрыву фиброзной бляшки способствуют: накопление большого количества липидов и недостаточное содержание коллагена, воспаление, турбулентный ток крови.

Другие механизмы:

Внутрибляшечное кровоизлияние из-за разрыва vasa vasorum.

Увеличенная аггрегация тромбоцитов.

Снижение антитромботических свойств эндотелия.

Локальная вазоконстрикция из-за высвобождения вазоактивных БАВ, в ответ на нарушение целостности фиброзной бляшки.

Лечение.

1. Общие мероприятия.

Разъяснение больному (и/или родственникам) его состояния и обучение самоконтролю.

Ежедневное ведение дневника наблюдения:

- ЧСС, масса тела, количество выпитой и выделенной жидкости за сутки;

- Физическая нагрузка (вид, время (в минутах));

- Прием лекарственных препаратов (доза, количество приемов за сутки)

2. Немедикаментозное лечение.

Диета №10 (Показания: заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ИБС)): Малыми порциями в 5-6 приемов. Ограничить употребление поваренной соли до 1,2 - 1,8 г/сут. Исключаются вещества, возбуждающие ЦНС и сердечно-сосудистую систему: алкоголь, крепкий чай и натуральный кофе, какао, шоколад, мясные, рыбные и грибные навары, острые блюда, копчености, продукты, богатые холестерином. Ограничиваются продукты, вызывающие метеоризм. Разрешается: рыба и мясо в вареном виде, зелень, оливковое масло, овес, сыр низкой жирности, обилие овощей и фруктов, хлеб из муки грубого помола.

3. Фармакотерапия.

- Ингибиторы АПФ: вызывают разгрузку миокарда, вследствие расширения сосудов, увеличения диуреза, снижения давления, наполнения желудочков и опосредуется через блокаду ангиотензинпревращающего фермента или блокаду рецепторов сосудов к ангиотензину II.

Rp. Enalaprili 0,005

D.t.d. № 10 in tabl.

S. По 1 таблетке 1 раз в день.

- Диуретики в минимальных дозах: снижают общее периферическое сопротивление, уменьшают нагрузку на сердце.

Rp. Hipothiazidi 0,025

D.t.d. № 10 in tabl.

S. По 1/2 таблетке 1 раз в день, утром.

- Сердечные гликозиды: оказывают сильное инотропное действие, относительно сильно замедляют сердечный ритм. Оказывают также относительно выраженный диуретический эффект.

Rр.: Таb. Digoxini 0,00025 №50

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день

- в-адреноблокаторы: антиангинальный эффект заключается в снижении потребности миокарда в кислороде за счет урежения сократимости миокарда (в том числе и увеличение времени диастолического расслабления миокарда, что ведет к увеличению кровенаполнения венечных артерий)

Rp. Atenololi 0,05

D.t.d. № 10 in tabl.

S. По 1 таблетке 2 раз в день.

4. Физиотерапия (лазеро-терапия, массаж).

5. Санаторно-курортное лечение.

Лист ведения больного

Едыкин Борис Алексеевич, 9 палата, терапевтическое отделение.

Диагноз:ИБС: прогрессирующая стенокардия, перенесенный ИМ. Гипертоническая болезнь 3 стадии II степени,очень высокий риск (возраст, пол, ИБС: прогрессирующая стенокардия, атеросклероз аорты), ХСНО.

41

40

39

38

37

36

PS

100

90

80

70

60

50

ЧД

19

18

17

16

15

14

26.01 29.01 30.01

АД 160/90 170/90 150/90

Осн. жалобы:

Боли за грудиной + - -

Слабость + +- -

Головная боль + + -

Нарушение сна + ++ +

Одышка + - -

Лечение:
Pyracetami 20% - 5,0 (в/в) + + -
Hypothiasidi 0,125 (утром) + + -
Preductali 0,04 (утром) + + -
Lisinoprili 0,01 (утром) + + -
Aspirini 0,3 (на ночь) + + -
Vit В12 500 (в/м) + + -
Glucosae 5%-200ml + + -
(в/в, капельно)

Заключительный диагноз:

ИБС: прогрессирующая стенокардия, перенесенный ИМ. Гипертоническая болезнь 3 стадии II степени,очень высокий риск (возраст, пол, ИБС: прогрессирующая стенокардия, атеросклероз аорты), ХСНО.

Дневник

Дневник ведения больного

Лечение

26.01.2007г. Жалобы на боли за грудиной, слабость, нарушение сна, небольшую одышку.

Общее состояние больнго удовлетворительное.

Тоны сердца приглушены. Ритм правильный..

Дыхание носовое свободное. Аускультация легких: дыхательный шум везикулярный. Поверхностная пальпация живота безболезненна. Напряжения мышц - нет. Живот участвует в акте дыхания.

Перкуссия: свободная и осумкованная жидкость отсутствует. Стул в норме. Мочеиспускание в норме.

ЧД - 18 уд/мин, ЧСС - 72 уд/мин, АД - 160/90мм.рт.ст. PS - 68 в минуту, t° - 36,6°С.

Pyracetami 20% - 5,0 (в/в)

Hypothiasidi 0,125 (утром)

Preductali 0,04 (утром)

Lisinoprili 0,01 (утром)

Aspirini 0,3 (на ночь)

(в/в, капельно)

Glucosae 5%-200ml

Vit В12 500 (в/м)

29.01.2007г. Сейчас больной жалуется на сильную головную боль в области затылка. Утром был приступ боли за грудиной купировал нитроглицерином. Жалобы нарушение сна.

Тоны сердца приглушены. Ритм правильный..

Дыхание носовое свободное. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультация легких: дыхательный шум везикулярный.

Поверхностная пальпация живота безболезненна. Напряжения мышц - нет. Перкуссия: свободная и осумкованная жидкость отсутствует. Стул в норме, диурез без изменений.

ЧД - 19 уд/мин, ЧСС - 85 уд/мин, АД - 170/90мм.рт.ст. PS - 85 в минуту, t° - 36,7°С.

Pyracetami 20% - 5,0 (в/в)

Hypothiasidi 0,125 (утром)

Preductali 0,04 (утром)

Lisinoprili 0,01 (утром)

Aspirini 0,3 (на ночь)

(в/в, капельно)

Glucosae 5%-200ml

Vit В12 500 (в/м)

30.01.2007г. Состояние больного удовлетворительное, жалоб не предъявляет.

Тоны сердца приглушены. Ритм правильный..

Дыхание носовое свободное. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультация легких: дыхательный шум везикулярный.

Поверхностная пальпация живота безболезненна. Напряжения мышц - нет. Перкуссия: свободная и осумкованная жидкость отсутствует. Стул в норме, диурез без изменений.

ЧД - 18 уд/мин, ЧСС - 70 уд/мин, АД - 150/90мм.рт.ст. PS -70 в минуту, t° - 36,6°С.

-

Прогноз

Для обоснования прогноза жизни, здоровья и трудоспособности больной следует учесть следующие факторы:

- Симптомы заболевания медленно нарастали и регрессируют под действием лекарственной терапии крайне неохотно.

- Под воздействием патологических факторов в организме больного произошли серьезные изменения.

- Под воздействием лекарств возникает лишь ремиссия заболевания, замедление его течения.

В связи с этим можно сделать следующий прогноз:

1. В отношении жизни: удовлетворительный. При условии соблюдения рекомендаций по лечению, образу жизни, трудовой деятельности, возможна большая продолжительность жизни.

2. В отношении выздоровления: неблагоприятный (заболевание практически неизлечимо).

3. В отношении дальнейшего течения болезни: болезнь будет медленно прогрессировать с нарастанием симптомов.

4. В отношении трудоспособности: необходимо сменить вид деятельности на труд, не связанный с большими физическими нагрузками, либо, получив инвалидность, отказаться от трудовой деятельности вообще.

Заключительный эпикриз

Больной: Едыкин Борис Алексеевич, 50 лет поступил в терапевтическое отделение АКГВВ 10.01..2007г., выписан 30.01.2007г. Первые признаки заболевания появились в 2003 году. У больного появились сжимающие боли за грудиной, одышка, после этого через несколько месяцев перенес ИМ (нетрансмуральный), был госпитализирован, состояние улучшилось, однако болезнь прогрессировала и в конце декабря 2006 года больной отметил увеличение длительности и интенсивности болей. Боли стали появляться при меньшей физической нагрузке и иногда в покое. Приступы стенокардии длятся, в среднем, 5 - 10 минут, купируются нитроглицерином, проходят в покое.

Данные объективного обследования: Наблюдаются расширение сосудистого пучка (7 см). Все тоны сердца приглушены. Акцент II тона на аорте (II межреберье справа у края грудины, Точка Боткина).

Данные дополнительного исследования:

Биохимический анализ крови: повышенное содержание общего холестерина..

На ЭхоКГ Атеросклероз аорты, регургитация минимальна.

Все эти обследования позволяют поставить диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия, перенесенный ИМ. Гипертоническая болезнь 3 стадии II степени,очень высокий риск (возраст, пол, ИБС: прогрессирующая стенокардия, атеросклероз аорты), ХСНО.

В стационаре больной получал:

Pyracetami 20% - 5,0 (в/в)

Hypothiasidi 0,125 (утром)

Preductali 0,04 (утром)

Lisinoprili 0,01 (утром)

Aspirini 0,3 (на ночь)

(в/в, капельно)

Glucosae 5%-200ml

Vit В12 500 (в/м).

Лечение проводилось на фоне положительной динамики состояния больного.

Рекомендации:

1. Частично ограничить режим физической активности

2. Питание регулярное, небольшими порциями 5-6 раз в день с ограничением соли и легкоусвояемых углеводов.

3. Полный отказ от приема алкоголя, постоянное наблюдение участковым врачом и учет у терапевта. Рекомендуется постоянно принимать препараты, которые больной получал в стационаре, а также нитроглицерин в случае приступа стенокардии.

4. Санаторно-курортное лечение.

Список использованной литературы.

1. Трубников Г.В. Единая схема написания учебной истории болезни на терапевтических кафедрах медицинского института. - Барнаул, 1996г.

2. Осипова И.В., Трубников Г.В. Схема истории болезни. - Барнаул, 2004г.

3. Внутренние болезни под ред. Мартынова А.И., Мухина Н.А., Моисеева В.С., - М.,2001г.

4. Федюкович Н.И. Внутренние болезни. - М., 2000г.

Рекомендуем!

Источник: http://otherreferats.allbest.ru/medicine/00050008_...



© 2014 babehealth.ru
Реклама на сайте