Логотип сайта
Каталоги
Облако тегов
Самое обсуждаемое

Проявления мерцательной аритмии, виды нарушения ритма

У сердца пять функций:
1) сердце через определенные промежутки времени вырабатывает импульсы к сокращению; 2) эти импульсы идут в определенном направлении (по определенным путям); 3) мышца сердца возбуждается этими импульсами только в определенное время; 4) на полученные импульсы сердечная мышца отвечает сокращением; 5) сердечная мышца всегда находится в некотором тонусе.
Импульс к сокращению сердца возникает в узле Кис-Флака у места впадения верхней полой вены в правое предсердие, оттуда он передается в узел Ашофф - Тавара, откуда по гисовскому пучку идет к желудочкам.
Такое заключение можно сделать на основании изучения работы изолированного от нервных связей сердца. В практической же жизни эти автономные центры работы сердца находятся под влиянием иннервации блуждающими и симпатическими нервами. Последние учащают и усиливают сокращения сердца и ускоряют проведение раздражения по веткам пучка Гиса. В отношении блуждающего нерва надо сказать, что он тормозит образование импульсов к сокращению в узле Кис-Флака, замедляет их проведение по узлу Ашофф - Тавара к пучку Гиса.
Сердечная мышца отвечает сокращением на раздражение не всегда, а только тогда, когда она отдохнула после предшествовавшего сокращения; если же она еще не успела отдохнуть и находится в «отказной фазе», то сокращения не последует.
Если сердце сократилось в силу измененных условий раньше времени, то следующий импульс может застать мышцу в отказной фазе, сокращения не последует, промежутки будут больше. Такой интервал между сокращениями называется компенсаторной или уравнительной паузой. Уравнительная пауза вместе с предшествующим сокращением равна по времени двум нормальным сокращениям. Импульс к сокращению в норме возникает через определенные равные промежутки времени.
Все функции, сердца имеют свою определенную общепринятую номенклатуру. Автоматическая функция называется хронотропностыо, функция возбудимости - батмотропностью, функция проводимости - дромотропностью, функция сократимости - инотропностью.
Помимо получения сердцем соответствующих импульсов от блуждающих и симпатических образований, в свою очередь находящихся под контролем выше расположенных участков нервной и гуморальной системы, для его сокращения необходимо нормальное состояние питания и дыхания сердечной мускулатуры и его нервных приборов. Нарушение в любом из этих звеньев может вести к отклонениям в работе сердца. В норме, как сказано, импульс к сокращению сердца возникает в узле Кис-Флака. При развитии патологического процесса этот импульс может не дойти до сокращающегося мышечного волокна или опоздать, тогда произойдет задержка сокращения. При патологических условиях в сердце может возникнуть какой-нибудь очаг, который послужит причиной возникновения импульса к сокращению, но исходящего не из обычного места, а из гетеротропного очага возбуждения. Ответ на вопрос о месте нарушения дает электрокардиографическое исследование.
Однако если у ребенка имеется аритмия, то мы еще не можем сказать, что мышца сердца или его нервные узлы, или проводящие пути обязательно изменены; эта аритмия может зависеть от изменений функционального состояния сердечных нервов. Иногда при аритмиях, заведомо вызванных изменениями в мышце сердца, сердечные нервы также оказывают влияние. Так, по Герингу и Ралю при раздражении симпатического нерва электрическим током или адреналином возникают экстрасистолы. Это доказывает, что они могут зависеть не только от анатомических изменений вечной мышце, но быть также следствием расстройства иннервации.
Импульсы, поступающие по блуждающему нерву, также приводят к нарушению ритма сердца.
При зондировании сердца могут возникать различные аритмии. Это может быть объяснено чисто рефлекторным раздражением нервных узлов или волокон, находящихся в сердечной мышце.
При нарушении возбудимости сердца могут возникнуть экстрасистолы и пароксизмальная тахикардия, при нарушении проводимости - блоки сердца, мерцание и трепетание предсердий, при нарушении сократимости сердца появится альтернирующий пульс, при нарушении автоматизма - тахикардия и брадикардия.
Аритмия бывает нескольких типов:
1. Синусовые аритмии или, как их иначе называют, «внесердечные» аритмии вызываются рефлекторно раздражением рецепторов кожи, легких, мозга и пр. Эти аритмии быстро появляются и так же быстро исчезают. Снять их можно и атропином. Примером синусовой аритмии является физиологическая респираторная аритмия, когда при вдохе сердцебиения ускоряются, при выдохе замедляются. При задержке дыхания физиологическая аритмия исчезает. Встречается у детей-невропатов, в нерезкой степени у выздоравливающих, например после кори, скарлатины, воспаления легких и пр., а также у многих здоровых детей старше 3 лет. Эту аритмию надо отличать от парадоксального пульса, когда при вдохе бывает не учащение пульса, а замедление. Причина парадоксального пульса - pericarditis externa и сдавление аорты спайкой при вдохе. Прогноз при респираторной аритмии хороший.
2. К аритмиям относятся сердечные блоки. Они могут быть: 1) функциональными в зависимости от возбуждения блуждающего нерва, например после воспаления легких, после инфлюэнцы или после приема наперстянки; 2) органическими при анатомических изменениях в гисовском пучке; 3)    одновременно органическими и функциональными. Блоки могут быть полными и частичными. При полном блоке желудочки сокращаются самостоятельно и редко (30-40 раз в минуту), предсердия же - самостоятельно в обычном ритме. При неполном блоке при каждом новом сокращении все больше запаздывает передача возбуждения на желудочек, который может оказаться в «отказной» фазе и сокращения его не произойдет. Прогноз при органическом блоке серьезный, при функциональном - более легкий. Блокированным также может быть распространение возбуждения в предсердии, желудочке или переход его с предсердия на желудочек.
3. Экстрасистолы, или экстрасистолические аритмии, различаются: 1) по месту образования: аурикулярные, атриовентрикулярные и вентрикулярные (желудочковые); при двух последних желудочек сокращается или одновременно с предсердием или перед сокращением предсердия, в результате чего образуется застой крови в предсердии и набухание вен шеи; 2) по времени образования; если желудочек сократился в начале диастолы, крови в нем нет и пульсовой волны не будет; при медленных сокращениях может и не быть уравнительной паузы, и тогда образуются интерполированные экстрасистолы; 3) по частоте; после одного сокращения - pulsus bigeminus, после двух сокращений - pulsus trigeminus; экстрасистола, появляющаяся редко, ощущается как перебой.
Аурикулярные и атриовентрикулярные экстрасистолы более серьезны. Желудочковые экстрасистолы встречаются чаще и переносятся легче.
При определении характера экстрасистолы помогает разобраться запись пульсации вен и артерий или электрокардиограмма; при желудочковой экстрасистоле на флебограмме волна а и на электрокардиограмме зубец Р будут отсутствовать; при атриовентрикулярной экстрасистоле на флебограмме волна а сливается с волной с, а на электрокардиограмме зубец Р сливается с зубцом R.
Экстрасистолы могут наблюдаться как при здоровом, так и при больном сердце. В первом случае экстрасистола бывает при интоксикации из кишечника, при болезнях почек, при расстройстве иннервации, в связи с передозировкой наперстянки; так как все эти экстрасистолы зависят от блуждающего нерва, то атропин их снимает. При больном сердце экстрасистолы наблюдаются при остаточных изменениях после миокардита, при пороке сердца, при хроническом нефрите, после инфекции, после чрезмерной для данного сердца работы; все эти случаи более серьезны, указывают на поражение мышцы.
Особым видом экстр асистолии является пароксизмальная тахикардия. Она начинается и кончается внезапно, частота сокращений сердца доходит до 200 и выше. Субъективных ощущений может не быть; изменение положения тела не изменяет частоты пульса. Наблюдается при пороках сердца, например: митральном стенозе, при базедовизме, неврастении.
4. Альтернирующий пульс (первая волна больше, вторая меньше) указывает на значительное истощение мышцы, наблюдается у больных пневмонией перед кризисом, при хроническом нефрите, при больших дозах наперстянки и пр. Ускорение пульса выявляет альтернирование. Ощупывая пальцем пульс, в легких случаях можно и не заметить альтернирования; необходимо сделать запись сфигмограммы или электрокардиограмму.
При выраженных случаях альтернирующего пульса предсказание плохое.
5. Мерцательная аритмия. Сокращения неправильны, неодинаковой силы, неодинаковой быстроты, с разной продолжительностью пауз. Мерцательная аритмия наблюдается при слабости сердечной мышцы, при ее значительных изменениях. На флебограмме нет волны а, как будто нет сокращений предсердий; на электрокардиограмме предсердия в фибрилляции.
Желудочки сокращаются часто, но если проводимость по пучку Гиса нарушена, то сокращения редки.
Для практического педиатра важно знать дифференциальную диагностику аритмий без графических методов исследования. Для этого надо знать следующее:
1. Респираторная аритмия диагностируется и дифференцируется легко: 3-4 частых удара чередуются с 3-4 редкими ударами; задержка дыхания ведет к исчезновению аритмии; атропин ликвидирует аритмию, при парадоксальном пульсе изменяется сила пульса, а не ритм.
При групповой экстрасистоле имеется уравнительная пауза; от задержки дыхания она не исчезает.
2. При полной блокаде пульс очень редок, до 40-50 ударов. Состояние больного серьезное. Физическое напряжение ухудшает деятельность сердца. При сравнении артериального пульса с венным видно, что на один удар артериального пульса приходится 2-3 венные пульсации. При сравнении тонов сердца и артериального пульса заметно, что тонов сердца больше, чем пульсовых ударов; кроме тонов, совпадающих с пульсом, есть еще глухие тоны от сокращения предсердий. Блоки, зависящие от блуждающего нерва, устраняются атропином. Редкий пульс может быть и при экстрасистолии, когда добавочные сокращения желудочка (в силу отсутствия в нем крови) не дают пульсовой волны; в этих случаях число сердечных тонов будет в 2-3 раза больше, чем пульсовых; выслушивая тоны сердца, можно заметить и уравнительную паузу. Физическое напряжение, вызывающее учащение пульса, ухудшает условия для выслушивания экстрасистолы. Редкий пульс может быть и при выраженном альтернировании, когда второе сокращение желудочка настолько слабо, что не дает пульсовой волны; в этих случаях выслушивание тонов сердца сейчас же убеждает, что их в 2 раза больше, чем ударов пульса.
3. При альтернирующем пульсе вторая волна меньше, число сердечных тонов соответствует обоим пульсовым волнам. Если больному наложить на руку манжетку для определения кровяного давления и постепенно поднимать в ней давление, то при определенном давлении число ударов пульса сразу станет в 2 раза меньше. Дикротический пульс отличается от альтернирующего тем, что при нем второй волне не соответствует тон на сердце; если при дикротическом пульсе опустить руку больного вниз и подержать ее в таком положении некоторое время, то дикротия исчезнет.
 
4. Экстрасистолы встречаются в одиночку или группами по 2-3 экстрасистолы не отличаются постоянством. Надавливая на глазные яблоки (феномер Ашнера) и урежая деятельность сердца, мы создаем условия, благоприятствующие появлению экстрасистол.
Желудочковые экстрасистолы встречаются чаще других видов этой аритмии. При желудочковых и предсердно-желудочковых экстрасистолах образуется застой в венах шеи, бывают выражены перебои сердца.
5. Arythmia perpetua легко диагностируется: полная неправильность пульса, неодинаковые промежутки, сильные и слабые волны, нет группировки пульсаций; шейные вены переполнены и расширены; состояние больного тяжелое.
Электрокардиография облегчает диагностику аритмий и углубляет ее.
Большое значение в диагностике заболеваний сердца и сосудов у детей имеет аускультация. Выслушивать можно не только сердце, но и некоторые сосуды: сонные артерии, бедренные артерии и bulbus v. jugularis. На крупных сосудах обычно прослушивается один тон; при врожденных и приобретенных пороках (стеноз аорты, открытый боталлов проток) иногда прослушивается проводной шум.
При сдавлении бедренной артерии, при недостаточности аортальных клапанов и открытом артериальном протоке (боталлов проток) можно прослушать два тона и два шума. При анемиях на bulbus v. jugularis прослушивается шум волчка; подобный же шум может выслушиваться и при сдавлении вен увеличенной лимфатической железой, особенно при поворотах и запрокидывании головы.
Читать далее Лечение и профилактика аритмий у детей

Источник: http://www.blackpantera.ru/useful/health/sickness/...



© 2014 babehealth.ru
Реклама на сайте